(Иммунологические аспекты в стоматологии, многофакторный анализ)

Профессор Темирбаев М.А.

(Каз МУНО, Стоматологический центр «Алмагест» Алматы)

   Современный этап развития медицинской науки характеризуется системным подходом к решению наиболее актуальных задач теоретической и практической медицины, существенным сокращением дистанции между экспериментом и клиникой, а также широким внедрением тонких количественных методов других естественных наук, позволяющих объективно исследовать закономерности здоровья и болезни на всех уровнях интеграции живого организма. Поэтому указанные принципы были приняты за основу  при планировании и выполнении настоящей работы. Актуальность исследования, во многом до сих пор неясных вопросов, этиологии и патогенеза протезных стоматитов определяется тем, что на основе объективных знаний о ключевых механизмах развития этого патологического процесса возможно создание эффективных средств и методов профилактики. Помимо практического, прикладного значения, исследуемая проблема представляет собой значительный теоретический интерес в плане открывающихся возможностей выявления закономерностей единства и противоречивости механизмов защиты и повреждения.

Для решения поставленных задач был использован комплексный подход, включающий изучение физико-химических, механических свойств полимеров, аллергологического действия пластмасс, иммунологических и микробиологических методов исследования, только в совокупности позволяющих выяснить целостные системные характеристики многообразной патологической роли отдельных факторов.

 Поэтому представляется совершенно очевидным, что наряду с необходимостью проведения исследований по пути совершенствования физико-химических, механических и технологических свойств имеющихся пластмасс, необходимы углубленные исследования по изучению причинно-следственных связей влияния протезов и протезных  материалов на ткани полости рта с целью адекватной профилактики возможной патологии.

В последнее время появились сообщения о значении и роли иммунной системы в возникновении протезных стоматитов. Однако данные пока немногочисленных исследований недостаточно раскрывают сущность процесса и во многом противоречивы.

Изучение свойств  стоматологических полимеров.

 Кардинальная проблема биоматериаловедения  заключается в разработке методов регулирования взаимодействия синтетического материала с тканями живого организма в сторону снижения неблагоприятного воздействия полимера на эти ткани. Длительное пребывание протезов в особой биологической среде полости рта под воздействием постоянной механической нагрузки приводит к процессам деструкции, и нередко оказывают неблагоприятное воздействие  на ткани полости рта, вызывая воспалительные изменения слизистой оболочки протезного ложа и различные аллергические реакции организма. Воздействие инородных полимеров на организм подразделяется на 3 категории: мгновенное, кратковременное и длительное. В клинике ортопедической стоматологии в основном преобладает продолжительное влияние протезных материалов на ткани протезного ложа и организм человека. Наличие в полости рта среды, от  кислой до щелочной, создает предпосылки  разнообразных гидролитических превращений в полимерных материалах.

Одной из главных причин вредного воздействия применяемых пластмасс являются не вступившие в реакцию взаимодействия или реакцию полимеризации исходные продукты. Достоверно установлено отрицательное воздействие на организм остаточного мономера и красителей.

Нами разработан метод определения количества остаточного мономера в стоматологических пластмассах, основанный на спектрофотометрическом исследовании водных экстрактов образцов. Основным мономером для получения полимерных материалов является метилметакрилат (содержание его в сополимерах составляет 80-90%). В качестве сополимеров применяются различные эфиры метакриловой и акриловой кислот. Исследование диффузии мономера в жидкую среду проводилось на образцах пластмасс Протакрил, Этакрил, Норакрил, Фторакс, Синма,. Для определения оптической плотности исследовали 4 мл аликвота и снимали УФ-спектр. Из всех исследованных пластмасс наблюдался выход остаточного мономера в незначительном количестве. Из самотвердеющих пластмасс Норакрил и Протакрил выход был больше почти в 2 раза.

Проведенные исследования с помощью УФ-спектроскопии позволили с достаточной точностью установить, что из стоматологических пластмасс постоянно вымывается остаточный мономер, причем в кислом и щелочном буферных растворах количество и скорость выхода остаточного мономера увеличиваются. Агрессивная среда полости рта, наряду с механическими факторами, способствует процессу деструкции протезных полимерных материалов, продукты которой обусловливают возникновение воспалительных процессов слизистой оболочки полости рта. Возникает вопрос. Каким превращениям подвергается остаточный мономер в организме? Он соединяется с белками слюны, что и было доказано в следующем эксперименте. 

Ацилирование хлорангидридом метакриловой кислоты сывороточного альбумина.

Работами Н.А.Плате и соавт.(1982) изучено и доказано взаимодействие водных растворов сывороточного альбумина с хлорангидридом акриловой кислоты, а работами У.А.Арипова, А.М.Нажмитдинова, Р.М.Хаитова (1977) установлена их высокая иммуностимулирующая способность.

Исходя из этого, нами было проведено соединение сывороточного альбумина (СА) человека с полученным предварительно хлорангидридом метакриловой кислоты (ХМАК) по методике Н.А.Плате и соавт. с целью изучения его сенсибилизирующего действия в эксперименте на морских свинках. Спектрограммы оптической плотности реактивной смеси после диализа показали, что между СА и ХМАК произошла реакция ацилирования, о чем свидетельствовало появление соответствующей кривой, характерной для образования в результате реакции нового соединения, обладающего сенсибилизирующим действием.

Влияние Y- лучей  на стоматологические полимеры

Исследование процессов, происходящих при облучении материалов, во многих случаях способствует более детальному пониманию их физико-механических свойств. Изучено действие   Y-лучей С⁰60 на стоматологические полимеры Фторакс, Этакрил, Протакрил, Синма, Акронил, Бакрил и бесцветную пластмассу. По обычной технологии готовили по 5 пластинок каждой пластмассы размером 20х20 мм, толщиной 1,6 мм, весом 0,6-0,8 г., после чего их подвергали облучению гамма - лучами на установке РХМ-20 в следующих дозах: 0,5; 1,0; 2,0; 4,0; 8,0; 10,0 Мрад. Затем эти образцы подвергались исследованию на выход остаточного мономера в дистиллированную воду и физиологический раствор. Полученные результаты показали, что облучение в малых дозах порядка 0,5-2,0 Мрад способствует дополимеризации остаточного мономера, о чем свидетельствует отсутствие показаний при спектрофотометрии экстрактов образцов. Лучевая нагрузка в более высоких дозах 4,0-10,0 Мрад, вызывала деполимеризцию, о чем свидетельствовали спектры метилметакрилата. Эти данные побудили провести более детальное исследование структуры полимеров после облучения методом электронно-парамагнитного резонанса.

Изучение на радиационную стойкость полимеров методом электронно-парамагнитного резонанса (ЭПР).

О долговременной стойкости сополимеров ПММА можно судить по величине и положению максимума числа свободных радикалов, стабилизирующихся в полимерах при их облучении (С.П.Пивоваров и соавт.1981, С.Р. Рафиков и соавт. 1981). Эта методика была применена впервые в стоматологии для характеристики пластмасс.

Исследованию были подвергнуты пластмассы Фторакс, Этакрил, Синма , Акронил, Бакрил, Протакрил, бесцветная пластмасса..Для испытания были приготовлены образцы в виде пластмассовых цилиндров высотой 5 мм и диаметром 3,5 мм по стандартной технологии, которые подвергались облучению Y-лучами С⁰ 60 на установке РХМ – 20 при мощности дозы около 80 рад/ск. Спектры ЭПР записывались на радиоспектрометре ВЭ-1301 на частоте 9300 мгц при комнатной температуре. Эффекты отжига радикалов при комнатной температуре идут относительно медленно и за время записи спектров практически ими можно пренебречь, все остальное время, между облучением и регистрацией спектров, образцы хранились при температуре жидкого азота в 77 К⁰  (-196⁰ С).

Сравнительное изучение спектров ЭПР различных пластмасс показало различную их интенсивность на 1 гр. образца. Так, наиболее интенсивные спектры выявлены у пластмасс Фторакс и Синма, а наиболее низкие у Этакрила. Остальные пластмассы занимают промежуточное положение. Таким образом, используя в качестве параметра высоту максимума, все исследованные пластмассы можно расположить в ряд, где наиболее стойкими к процессам деструкции представляются пластмассы Фторакс и Синма. Чрезвычайно интересным является то, что из этих пластмасс меньше вымывается остаточного мономера. Это свидетельствует о прямой зависимости между количеством остаточного мономера и стойкостью полимера к деструкции. Эти выводы важны для клиники, т.к. воспалительные реакции и другие нежелательные явления со стороны слизистой оболочки полости рта зависят от качества пластмасс.

Влияние мономера (ММА) на  нейтрофилы

Известно, что в слюне в определенном количестве находятся нейтрофилы, выполняющие свойственную им защитную функцию (Michel J-F, 1987) Однако влияние мономера на лейкоциты слюны не изучалось и нами впервые проведено такое исследование.

Разведенный мономер даже в концентрации 10^-5 оказывал разрушающее действие на нейтрофилы, что было доказано в эксперименте с нейтрофилами крови и слюны. Полученные данные позволили сделать вывод о том, что остаточный мономер, вымываемый из протезов в полости рта в процессе биодеструкции, количественное соотношение которого было определено в предыдущих исследованиях, влияет на функциональное состояние нейтрофилов и подавляет их активность вплоть до разрушения, усугубляя состояние местного иммунитета полости рта.

Влияние мономера  на рост и развитие грибов Кандида.

В процессе исследования по выяснению этиологии и патогенеза протезного стоматита нами установлено, что при этой патологии изменяется микрофлора полости рта и, особенно часто, высеваются грибы Кандида Альбиканс. Однако в доступной литературе нет данных о том, какое влияние оказывает мономер на их рост и развитие. Грибы Candida albikans, полученные у больных протезоносителей, высевали на 3 чашки Петри. В первую чашку высевали на обычную среду Сабуро для контроля, во второй и третьей чашках, высеянные на обычные среды грибы поливали 1- и 2 % р-ром мономера. Исследование показало, что наиболее интенсивный рост грибов наблюдался при орошении 1 % раствором мономера. Полученные данные позволили установить, что в указанных концентрациях мономер не только не тормозит рост и развитие грибов, а  стимулирует. Продукты деструкции могут являться питательной средой для грибковой флоры, усугубляя течение протезного стоматита.

Изучение аллергенных свойств  стоматологических полимеров в эксперименте и клинике.

 В последнее время значительно возросла общая аллергизация населения.

При таких широко распространенных аллергических заболеваниях как поллинозы, инфекционно-аллергическая бронхиальная астма, риносинусопатии, пищевая и лекарственная аллергия, редки случаи моносенсибилизации, значительно чаще наблюдается поливалентная повышенная чувствительность. В связи с этим приобрела актуальность проблема сенсибилизации организма через полость рта. Известно, что стоматологические пластмассы кроме мономера и полимера, содержат разнообразные добавки низкомолекулярных соединений. Считается, что основным этиологическим фактором аллергии на акриловый протез является остаточный мономер, содержание которого при нарушении режима полимеризации увеличивается до 1-13%. Хотя влиянию полимерных материалов на организм человека посвящена обширная литература, однако многие аспекты этого воздействия, в особенности, при измененной реактивности практически не изучены.

В процессе  исследования изучена повышенная чувствительность к пластмассе  и ее компонентам (мономер, гидрохинон, водная вытяжка из полимеризованной пластмассы) на  морских свинках в эксперименте, а также  после предварительной сенсибилизации к бактериальному (корпускулярный стафилококк - ПЧЗТ) и пыльцевому аллергенам (пыльца заилийской полыни ПЧНТ) с целью получения модели полисенсибилизации и  выявление частоты полиаллергии в клинике стоматологии.

Для выявления реакции повышенной чувствительности немедленного типа (ПЧНТ)  и повышенной чувствительности замедленного типа применяли внутрикожную пробу, реакцию пассивной кожной анафилаксии по методу Овери, общую анафилактическую реакцию,  реакцию торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ).
Данные эксперимента показали возможность получения на мономер ММА в основном повышенной чувствительности замедленного типа (ПЧЗТ). Предварительная сенсибилизация морских свинок гетероаллергенами различной природы способствует проявлению более выраженной аллергической реакции на мономер (ММА), гидрохинон и, что важно отметить, на водную вытяжку, т.к. аналогичные концентрации остаточного мономера поступают в организм при пользовании протезами.

Полученные результаты позволяют объяснить механизм возникновения аллергических реакций на  полимерные материалы, которые могут проявляться, в основном, при сочетанной сенсибилизации организма другими аллергенами и, особенно при нарушении технологии изготовления пластмассовых протезов.

Изучение распространенности аллергических заболеваний у 455 медицинских работников стоматологических  учреждений выявило довольно высокую заболеваемость обследованного контингента, составившую 16,7%.Стоматологические пластмассы оказались на первом месте в качестве аллергенов. У подавляющего большинства лиц наблюдалась сочетание различных видов аллергии (пыльцевой, лекарственной, пищевой и т.д.)

Клиника протезных стоматитов и их иммунологическая и микробиологическая характеристика.

Протезные стоматиты в большинстве случаев сопровождаются жалобами на жжение, гиперемию, болезненностью слизистой оболочки неопределенной локализации, парестезиями, сухостью полости рта, явлениями глоссалгии и т.д. При этом иногда видимые изменения слизистой оболочки протезного ложа отсутствуют или не столь выражены, что затрудняет диагностику.  Предварительно необходимо исключить  такие факторы, как плохое качество протезов (шероховатость, острые края, выступы), снижение высоты прикуса, механическая травма слизистой.

Мы разработали схему обследования этой категории больных, которая состоит в следующем:

1. Тщательный сбор анамнеза, и в особенности, изучение аллергологического статуса больного, т.к. наличие аллергии к чему-либо может способствовать развитию дополнительной аллергии к акрилатам и являться причиной протезных стоматитов;
2. Обследование органов и тканей полости рта и, в особенности, протезного ложа на наличие элементов воспаления, поражения углов рта (заеда);
3. Анализ факторов местной защиты (рН слюны, скорость слюноотделения, гигиенический индекс по Миргазизову, лизоцим и фагоцитарная активность слюны, секреторный IgA;
4. Изучение микрофлоры и, в особенности, грибковой флоры (количество и состав);
5. Кожно-аллергические пробы на пластмассу; элиминационная проба с протезом.

На основе исследования больных  протезным стоматитом необходимо делить по ведущему этиологическому признаку на 3 группы: химико-токсический, кандидозный и аллергический.

1. При химико-токсической форме основными жалобами являются жжение под протезом, изменение вкуса. При осмотре наблюдается гиперемия различной интенсивности с четко очерченными границами, соответственно базису протеза.
2. При кандидозной форме – наряду с жжением, присутствуют жалобы на сухость во рту, вязкость слюны. Клиническая картина характеризуется наличием заед, трещинами губ, белесоватого налета на языке и слизистой оболочке, иногда наблюдается гиперемия различных участков. Срок пользования протезом обычно длительный.
3. При аллергической форме - жалобы на жжение, изменение вкусовых ощущений во рту, появляющиеся при наложении протеза, першение в горле, заложенность в носу, затрудненное дыхание. Как правило, имеется отягощенный аллергологический анамнез (бронхиальная астма, пищевая, лекарственная и др. аллергии, отек Квинке и т.д.). Клинические проявления могут быть в виде отека и гиперемии, появления пузырьков на слизистой оболочке полости рта с серозным содержимым, высыпаний на коже лица, рук. Срок пользования протезом короткий.                 

Состояние Т - и В - систем иммунитета у больных протезными стоматитами.

Состояние Т - и В - систем иммунитета  при кандидозном стоматите характеризовалось достоверным снижением количества циркулирующих Т-лимфоцитов в отличие от протезных стоматитов химико-токсической и аллергической этиологии. Это может быть объяснено двумя обстоятельствами: угнетением иммунологической реактивности при активизации C. Albicans на слизистых и предшествующим генетически обусловленным или приобретенным дефицитом Т - системы, который привел к данному осложнению протезирования. В обоих случаях обоснована разработка специальных методов лечебного воздействия, направленного против C.albicans.

Функциональная активность Т - и В - лимфоцитов в реакциях бласттрансформации с фитогемагглютинином – ФГА (активность Т- системы) и иммунодиффузии по Манчини для определения количества  IgA ( активность В- системы), а также определение субпопуляций Т- лимфоцитов (Т_n   и Т_s    по чувствительности к теофиллину) свидетельствует, что реактивность клеток в целом не изменена (спонтанная РБЛ), однако, у больных наблюдается некоторое снижение функциональной активности Т- лимфоцитов (РБЛ с ФГА). Анализ функциональной активности лимфоидных клеток с учетом этиологии протезных стоматитов показал, что при стоматитах, ассоциированных с C. Albicans угнетение функциональной активности Т - системы наиболее выражено. Следовательно, при таком относительно частом варианте осложнений, как протезный стоматит кандидозной природы имеет место  снижение количества циркулирующих Т- лимфоцитов,  и их функциональной активности. Надо отметить, что выявленные нарушения клеточного звена иммунитета не сопровождались снижением уровня иммуноглобулинов различных классов в сыворотке крови.

При протезном стоматите  наблюдаются существенные изменения реактивности как Т -, так и В - системы иммунитета, зависимые от этиологии, ассоциированные с активизацией гриба C. Albicans.

Анализ данных по содержанию циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в крови показал достоверное повышение ЦИК в сыворотке больных и выявлена тенденция к повышению уровня IgA. Фагоцитарная активность нейтрофилов крови с помощью НСТ-теста также была повышена у всех больных протезным стоматитом, в особенности, кандидозным ПС.

Таким образом, протезный стоматит развивается на фоне изменения иммунологической реактивности организма.

Состояние факторов неспецифической резистентности и местного иммунитета полости рта.     

Изучение уровня секреции ротовой жидкости, РН слюны у больных ПС показало, что у всех больных отмечалось снижение слюновыделения и сдвиг РН в кислую сторону.

Содержание лизоцима в слюне у больных ПС было достоверно выше чем у здоровых, хотя в крови различия не было. Наиболее высокое содержание лизоцима в слюне выявлено у больных кандидозным стоматитом. Это можно объяснить стимуляцией активности его образования в ответ на воздействие патогенных факторов, каковыми являются мономер, микрофлора, грибы Candida.

Содержание бета – лизинов в слюне у больных ПС также было повышено по сравнению со здоровыми. Уровень комплемента не  изменялся.

Секреторный иммуноглобулин слюны  SigA у всех больных был повышен. Фагоцитарная и метаболическая активность нейтрофилов слюны была снижена, в особенности, у больных кандидозным стоматитом.

Протезные стоматиты сопровождаются местной защитной реакцией, выражающейся стимуляцией синтеза SIgA и нарастанием титра лизоцима. Снижение активности нейтрофилов, видимо, связано с ингибирующим действием мономера, грибков рода Кандида и различных аллергенов, либо с функциональной недостаточностью другой этиологии.

Таким образом, можно утверждать, что протезные стоматиты сопровождаются изменением основных звеньев неспецифической и специфической резистентности, играющих существенную роль в поддержании гомеостаза полости рта.

Микрофлора полости рта у больных протезными стоматитами.

При протезных стоматитах, особенно, кандидозном существенно изменяется характер  и количество микрофлоры полости рта, высокая обсемененность слизистой оболочки грибами C.albicans в ассоциациях с патогенной микрофлорой, являющиеся показателем изменения факторов местной защиты. Кожные пробы на акрилаты не являются достоверными и должны использоваться в комплексе с другими диагностическими тестами для выявления аллергических реакций.

Профилактика и лечение больных протезными стоматитами.

Протезирование больных после утраты естественных зубов является до настоящего времени сложной и до конца неразрешенной проблемой. Большие трудности возникают перед врачами-ортопедами при изготовлении съемных протезов, особенно, при резких степенях  атрофии альвеолярного отростка. По данным А. И. Рыбакова с соавт.(1984) среди лиц, полностью утративших зубы, более 24% не могут пользоваться протезами из-за плохой устойчивости на беззубых челюстях, что приводит к механической травме слизистой оболочки и костной основы, нарушению гомеостаза полости рта и ослаблению естественной защиты.

Поэтому для лечения больных протезными стоматитами мы разработали следующую схему лечения;

1. собственную оригинальную технологию и алгоритм изготовления полных съемных протезов на жестких ложках-базисах, апробированную и внедренную во всех клиниках Казахстана.

2.С целью сохранения одиночных корней зубов для профилактики резкой атрофии альвеолярного отростка разработан способ пломбирования верхушек каналов однокорневых зубов (авт. свидетельство №1503785 от 9.02.1987).

3.Для лечения протезных стоматитов грибковой этиологии разработана технология изготовления съемных протезов с депо в виде полимерной полиуретановой пленки с полиеновым антигрибковым препаратом нистатином, который диффундирует на поверхность воспаленной слизистой оболочки протезного ложа в течение 16 суток. Динамика выхода нистатина изучена в эксперименте методом УФ-спектроскопии на приборе «Спекорд УВ-ВИС», а действие нистатина, мигрирующего из полиуретановой пленки установлено в эксперименте с тестом диффузии в агаре с тест – организмами C.albicans и впоследствии в клинических условиях (авт. свидетельство № 1600750 от 22.10.1990).

4.При любом режиме полимеризации и соблюдении технологических правил в готовой пластмассе остается незначительное количество остаточного мономера, который может быть дополимеризован малыми дозами Y- лучей. Это было установлено нами экспериментально и апробировано в клинике.

5.Лечение имудоном больных  протезным стоматитом              

Заключение: На основании проведенных исследований впервые  разработано положение о гомеостазе полости рта и влиянии полимерных протезных материалов на основе достижений современной иммунологии.

Сейчас ни у кого нет сомнения в том, что полость рта обладает не только общим иммунитетом, одинаково защищающим все органы и ткани организма, но и собственным местным иммунитетом. Местный иммунитет представляет собой сложный комплекс взаимосвязанных защитных приспособлений различной природы, сформировавшийся в процессе эволюционного развития и обеспечивает защиту покровов организма, непосредственно сообщающихся с внешней средой. Изучение гомеостаза полости рта позволило нам, впервые, систематизировать роль различных факторов, влияющих на состояние органов и тканей челюстно-лицевой области и представить в виде  таблицы.

В этом плане чрезвычайно велика роль слизистой оболочки полости рта и слюны, представляющих первую линии обороны при встрече с чужеродными пищевыми, бактериальными, вирусными агентами. Общая организация тканей полости рта представляет собой важный физиологический барьер против инфекционных агентов внешней среды. Изучение различных факторов местного иммунитета позволило предоставить, составленную нами схему взаимодействия защитных механизмов полости рта в норме на примере Candida albicans (Рис.2).

Многие белки и другие компоненты слюны защищают мягкие и твердые ткани полости рта. Муцины слюны покрывают и смазывают поверхности слизистой оболочки. Их крупные молекулы предотвращают прилипание бактерий и колонизацию, защищают ткани от физического повреждения и позволяют им устоять  перед тепловыми перепадами. Некоторые из протеинов, такие как лизоцим, обладают способностью разрушать стенку бактериальных клеток; другие как гистамин, лактоферрин и лактопероксидаза угнетают рост микробов; третьи – белки, как антитела слюны, например, секреторный иммуноглобулин А и липаза слюны играют самую важную роль в местной защите слизистых оболочек. 

На поверхности слизистой оболочки фиксируются иммуноглобулины, препятствующие адгезии микробов и развитию воспалительного процесса. В полости рта и, в частности, слюне содержится в основном секреторный IgA, характеризующийся рядом уникальных физико-химических и биологических свойств и отличающийся от IgA сыворотки наличием дополнительной структуры, получившей название секреторного компонента SC (Secretory Component). Он вырабатывается секреторными эпителиальными клетками серозного типа и присоединяется к молекуле IgA при прохождении через слизистые оболочки, предохраняя молекулу антитела от разрушающего действия многочисленных ферментов, находящихся в секретах слизистой оболочки. sIgA, как и другие иммуноглобулины, синтезируется в ответ на поступление в организм чужеродных антигенов и обладает главной способностью – специфически взаимодействовать с антигеном, вызвавшим его образование. Они ингибируют прикрепление микроорганизмов к слизистым оболочкам двояко: с одной стороны прикрепляются к клеткам микроорганизмов, блокируя рецепторы к эпителиальным клеткам, с  другой – sIgA фиксируются на поверхности слизистых оболочек, образуя «асептический чехол».

Заметную защитную роль играют также нейтрофилы слюны, содержащиеся в определенном количестве в слюне. Подсчитано, что каждую минуту в слюну попадает примерно 1 миллион лейкоцитов, причем, 90% всех лейкоцитов слюны составляют полиморфноядерные нейтрофилы. В данном случае, происходит процесс естественной миграции лейкоцитов из крови в слюну, резко отличающийся от миграции нейтрофилов при воспалении. Благодаря своим бактерицидным свойствам они активно противодействуют микроорганизмам, представляющим флору полости рта.

Анализ результатов проведенных исследований, позволил заключить, что протезный стоматит, кандидоз и другие воспалительные процессы в полости рта проявляются при заметном нарушении функции местных защитных механизмов и взаимосвязи между ними, сочетанное, гармоническое действие которых обеспечивает полноценную защиту СОПР. Так, например, обращает на себя внимание тот факт, что при протезном стоматите, вызванном кандидозом, наблюдалось повышение содержания лизоцима, sIgA в ротовой жидкости и, наоборот, снижение концентрации IgA,IgM, IgG.

Можно предполагать, что повышение содержания лизоцима, секреторного иммуноглобулина А в слюне обусловлено снижением функциональной активности нейтрофилов слюны. Известно, что sIgA в присутствии лизоцима стимулирует фагоцитарную активность нейтрофилов. Однако, как было установлено нами ранее, отрицательное влияние остаточного мономера проявляется в непосредственном разрушающем воздействии, как на нейтрофилы, так и на опсонирующие свойства слюны. Вследствие этого, возможно, запускаются другие механизмы, приводящие к стимуляции образования лизоцима и sIgA. Влияние протеза и остаточного мономера представляется в виде следующей схемы. (Рис.3). Как видно из рисунка, при протезном стоматите, протез и продукты его деструкции выступают в роли факторов, вызывающих разбалансирование взаимодействия между отдельными звеньями местной защиты и ослабляют резистентность слизистой оболочки.

Любое нарушение равновесия в системе «чужеродный агент - иммунная защита» в полости рта может быть причиной воспалительных заболеваний. При ослаблении сопротивляемости организма и, как следствие этого, местных защитных факторов создаются благоприятные условия для размножения микрофлоры и проявление ее потенциально патогенных свойств, что наглядно проявляется у больных при протезном стоматите, гингивите и кандидозе. Появление в полости рта таких представителей, как дрожжеподобные грибы, кишечная палочка, патогенные стафилококки и стрептококки или их ассоциации, свидетельствуют как о значительном ослаблении защитных функций тканей полости рта и, в первую очередь, слизистой оболочки, а также и организма в целом. Съемный протез в полости рта серьезно влияет на отдельные звенья локальной защиты. Это и механическое раздавливание слизистой оболочки, вследствие чего нарушается естественный процесс эпителизации, имеющий свой цикл в течение 5-6 дней, и разрушающее действие мономера на нейтрофилы слюны и sIgA и IgA, что  в конечном счете препятствует выполнению стимулирующей функции секреторного иммуноглобулина (sIgA) на проявление нормальной фагоцитирующей функции нейтрофилов слюны. Ослабление бактерицидной и фагоцитирующей функции нейтрофилов слюны и снижение их количества также является фактором ухудшения защиты полости рта.

Фактически иммунологическую защиту обеспечивает постоянно функционирующий большой комплекс эффекторных звеньев иммунной системы. Эти звенья подвижны, их количественные и качественные показатели постоянно изменяются, что, естественно, затрудняет дать четкое заключение о наличии патологии иммунной системы. Тем не менее,  при протезном стоматите нам удалось установить очевидные факторы, ослабляющие отдельные звенья локальной защиты полости рта. Естественно, при ослаблении общей резистентности организма локальные изменения проявляются более выражено и, в конечном итоге, приводят к тем морфологическим и органным изменениям, которые мы интерпретируем как протезные стоматиты. Не последнюю роль в ослаблении клеточных факторов защиты играет сдвиг рН ротовой жидкости в кислую сторону. Если в норме рН слюны составляет 7,2-7,4, то в наших исследованиях, во всех обследованных группах, он составил 6,7-0,07; 6,8-0,1 соответственно. А, как известно, кислая среда является благоприятным фактором для роста грибов Candida albicans, для которых рН 6,5 является оптимальным. И еще один немаловажный фактор – это снижение скорости слюноотделения и малые его количества. Наши данные позволяют утвердительно сказать, что протезные стоматиты и кандидоз чаще развиваются на фоне пониженной скорости слюноотделения. В тех случаях, когда по каким-либо причинам наблюдается ксеростомия, то клиническая картина протезных стоматопатий проявляется чрезвычайно сильно, убедительно показывая роль полома звеньев локального иммунитета, в котором слюна играет незаменимую роль.

Таким образом, результаты проведенных  комплексных исследований позволили по новому рассмотреть и представить  патогенетические аспекты воспалений слизистой оболочки полости рта, кандидоза, протезных стоматитов и показать важную роль местного иммунитета полости рта, а также разработать научно обоснованные методические подходы к профилактике и лечению.