Проф.  ТЕМИРБАЕВ М.А.,ТЕМИРБАЕВ К.М.

Стоматологический центр «Алмагест», Алматы)
В данной статье изложен собственный клинический опыт протезирования больных при полном отсутствии зубов,

разработанный в течение долгих лет преподавания врачам стоматологам СССР и Казахстана

на кафедре ортопедической стоматологии АГИУВ и широко внедренный в практику. Является фрагментом монографии.

Ортопедическое лечение больных после полной утраты естественных зубов является до настоящего времени сложной и до конца не разрешенной задачей. Основной причиной этих недостатков является как несовершенство методики протезирования, так и недостаточный учет врачами особенностей жевательного аппарата конкретного больного после потери естественных зубов. Изыскание способов улучшения качества съемных протезов, повышение их функциональных и эстетических достоинств и, особенно, сохранение оставшихся  опорных тканей в полости рта является одной  из важнейших проблем современной ортопедической стоматологии. Большие трудности возникают перед врачами ортопедами при резких степенях атрофии альвеолярного отростка.

  Исследования  М.Л.Заксона, М.И.Пясецкого, В.И.Козлюк (1986) показали, что у пациентов пожилого и старческого возраста в 76,8 % случаев наблюдаются неблагоприятные условия для протезирования беззубых нижних челюстей. Это обстоятельство заставляет вести постоянный поиск более совершенных методов протезирования. Известно, что фиксация протеза на беззубой челюсти находится в прямой зависимости от степени атрофии альвеолярного отростка, состояния слизистой оболочки протезного ложа и способа получения функционального оттиска (Нападов М.А., Сапожников А.Л., 1972, Ш.Ш. Доненбаева, 1972, Кульбеков К.К., 1976, Седунов А.А., 1981,  Танрыкулиев П., 1988, Калинина Н.В., Загорский В.А., 1990, Темирбаев М.А., 1989, 1990, Алтынбеков К.Д., 2001).

   За последние годы достигнуты большие успехи в развитии съемного зубного протезирования. Успешно решаются такие проблемы, как улучшение качества съемных протезов, повышение их функциональных и эстетических достоинств как следствие научно-технического прогресса. Появились новые материалы, пластмассы, высоко эстетичные зубы (Фирма Ивокляр,2001), углубились теоретические исследования в области гнатологии (Р.Маркскорс, А.Воловски, 1996, В.А.Хватова,2001).

Протезирование беззубых челюстей представляет из себя комплексную задачу,  разрешение  которой связано с тщательным выполнением как отдельных фрагментов работы, таких как получение функционального оттиска, определение центральной окклюзии, постановка искусственных зубов и детальное знание вопросов артикуляции и окклюзии, так и правильное сведение этих фрагментов  в единую взаимодополняющую концепцию проектирования, и изготовления оптимальных по форме и функции полных съемных протезов.

      Рассматривая зубочелюстную систему, как функциональную систему жевания во взаимосвязи ее морфологического развития с совершенствованием и дифференциацией функций, наступающей в постнатальном периоде до, после прорезывания зубов и формирования зубных рядов, можно констатировать, что в норме ее работа осуществляется в автоматическом режиме на уровне  подсознания, аналогично приобретенным на основе условного рефлекса функциям, как речь, ходьба, письмо и любые другие приобретенные навыки.

Жевательная система включает в себя три структуры, обеспечивающие контакт между мышцами и костью: височно-челюстной сустав, пародонт и окклюзионные поверхности зубов. Окклюзионные поверхности  являются наиболее важным звеном и определяются особенностями роста костей, развития зубов и формирования нейромышечного взаимодействия.

Однако после потери естественных зубов, этот автоматизм нарушается, и человек при пользовании полными съемными протезами переходит на сознательный режим жевания, который является для него  неестественным ( Анохин П.К., 1979, Темирбаев М.А., 2002).                              

Протезирование лиц с полным отсутствием зубов следует рассматривать не только как лечебное мероприятие, направленное на восстановление функции жевания, речи, дыхания, нормализацию деятельности мышц челюстно-лицевой области и височно-нижне-челюстных суставов, но и как профилактику заболеваний ВНЧС, желудочно-кишечного тракта, редукции лицевого скелета. Кроме того, качественное полное съемное протезирование скрывает атрофию костной ткани челюстей, возмещает дефект зубов и челюстей, почти полностью восстанавливает внешний вид больного, а это в свою очередь улучшает психо-эмоциональное состояние больных и способствует успеху ортопедического лечения.

Одним из важных клинических этапов является определение центрального соотношения челюстей анатомо-физиологическим методом. Хотя этот этап достаточно освещен в литературе и, казалось бы, что практически здесь нет непонятных вопросов, тем не менее, мы проанализировали имеющиеся известные аспекты, выявили существенные взаимосвязанные дополнения, что позволило создать соответствующий алгоритм.

Плоскость окклюзии и дуга зубного ряда являются  очень важными компонентами жевательной системы, которые находятся в тесной взаимосвязи друг с другом. Особенности их взаимного расположения оказывают непосредственное влияние на характер распределения жевательных усилий, воздействующих на опорные костные ткани черепа и нижней челюсти. Несимметричное расположение элементов зубного ряда приводит к искажению траекторий функциональных движений и разрушает функциональное равновесие. Кроме того, это приводит к неравномерному распределению жевательных усилий – даже в том случае, если плоскость окклюзии находится в оптимальной позиции. Для предотвращения всех этих негативных последствий в процессе изготовления стоматологических реставраций чрезвычайно важно правильно определить исходную позицию естественных зубов пациента и оптимальную форму дуги зубного ряда. Для решения этой задачи необходимо провести индивидуальный геометрический анализ рабочей модели верхней челюсти, оценить особенности взаимного расположения реперных точек и измерить расстояния между ними.   

Анализ показал, что этап определения центрального соотношения челюстей, содержит алгоритм конструирования полных съемных протезов и, под этим углом зрения данный вопрос не рассматривался в доступной зарубежной и отечественной стоматологии. Поэтому переосмысление, критический анализ предыдущего опыта позволил нам обобщить ранее известные данные под новым углом зрения на один из важных этапов полного съемного протезирования, как определение центрального соотношения  челюстей, наполнив его соответствующим содержанием.

   В литературе по ортопедической стоматологии достаточно полно описан анатомо-физиологический метод определения центрального соотношения челюстей, основной целью которого считается определение высоты нижней трети лица, построение протетической плоскости, нанесение ориентиров искусственных зубов. При этом вся процедура проводится на восковом базисе, что приводит  к многочисленным  погрешностям в работе,  т.к. при температуре полости рта воск теряет необходимую твердость и деформируется. Под такими базисами невозможно достигнуть равномерной нагрузки на слизистую оболочку из-за ее деформации  и смещения вследствие плохой фиксации.

   Поэтому, на основе проведенных нами исследований и клинической апробации мы  рекомендуем использовать только жесткую ложку-базис, изготавливаемую на основе  предварительного анатомического оттиска, полученного в первое посещение. Границы ложек должны соответствовать очерченным контурам на модели. Затем на них зубной техник устанавливает прикусные валики и передает в клинику. Причем ширина прикусных валиков должна примерно соответствовать ширине отсутствующих естественных зубов.  Определение центрального соотношения челюстей на жесткой ложке-базисе с прикусными валиками проводится во второе посещение. Оно  состоит из ряда следующих друг за другом  последовательных этапов,   которые врач должен выполнить точно и безошибочно, т. к. в прикусные  валики врач закладывает  алгоритм или программу действий зубного техника для  определения высоты и направления окклюзионной поверхности, постановки искусственных зубов и объема будущих протезов. 

В 1 этап входит: предварительная коррекция границ ложки-базиса, сошлифовывание шероховатостей;

определение высоты физиологического покоя и высоты центрального соотношения челюстей; наложение ложки-базиса на верхнюю челюсть; корректировка верхнего прикусного валика:  

     а/ по высоте: фронтальный участок должен быть параллелен зрачковой линии и выступать из-под красной каймы губы на 1 – 1,5 мм и боковой - камперовской горизонтали

     б/ по ширине так, чтобы в области передних зубов валик соответствовал резцам, а боковых – жевательным зубам

      в/ создание вестибулярного овала лица. Расстояние губной вестибулярной поверхности валика в области режущего края центральных резцов должно отстоять от проекции резцового сосочка на  8 + 2 мм. Это условие должно соблюдаться всегда и неукоснительно, так как после потери зубов идет атрофия вестибулярной поверхности верхнего альвеолярного отростка, и центр альвеолярного гребня смещается внутрь. В то же время резцовый сосочек кажется сдвинутым к губе по мере дальнейшей атрофии челюстного гребня, хотя положение его не меняется, и оно остается одним из главных ориентиров правильного расположения и расстановки зубов в протезе во фронтальном участке     

     г/ создание общего соответствия объема прикусного шаблона анатомо-физиологическим особенностям пациента, которое включает: правильное положение носогубного угла, индивидуальную выраженность носогубных складок, оптимальное расположение прикусного валика по отношению к красной кайме губы, правильное заполнение беззубого пространства между щекой и языком.

         д /  по правильности произношения взрывных фонем  Ф и В, при проведении которых, воздушная струя в норме должна замкнуться в полости рта передними зубами и нижней губой. По этому признаку  губной край верхнего прикусного валика   располагается на границе сухой и влажной поверхности нижней губы и позволяет уточнить положение передних зубов в мезиодистальном направлении.

2.этап: Тщательная и правильная подгонка нижнего прикусного валика к подготовленному и описанному выше верхнему  валику по высоте и ширине. При этом по ширине валик обязательно должен соответствовать анатомическим параметрам и располагаться в зоне утраченных  естественных зубов нижней челюсти, не нарушая положения языка. Губной участок нижнего прикусного валика должен располагаться на 1-2 мм мезиальнее верхнего. 

3.этап: Фиксация мезиодистального соотношения челюстей. Правильное положение нижней челюсти при центральном соотношении челюстей характеризуется точным расположением суставных головок в суставных ямках и определенной  мышечной позиции, характеризующейся оптимальным напряжением. Для этого на верхнем прикусном валике в области 16 и 26 зубов делаются две параллельные клиновидные насечки глубиной 2 мм перпендикулярно к  валику. На нижний прикусной валик в области 36 и 46 зубов накладывается полоска воска длиной 1,5 см и толщиной 2-3 мм, которая разогревается  шпателем и больной должен без большого усилия  в процессе глотательного движения плотно сомкнуть прикусные валики.  При правильном определении центральной окклюзии прикусные валики не должны подвергаться деформации и сохранить заданную врачом протетическую плоскость, вестибулярный овал, форму и объем в неизмененном состоянии.

  После этого наносятся необходимые ориентиры – сагиттальная срединная линия лица, уздечка верхней губы, линия улыбки, линия клыков и вся композиция передается в лабораторию, где зубной техник должен после гипсования моделей в окклюдатор или артикулятор точно воспроизвести постановку зубов по стеклу по полученным врачом параметрам будущих зубных рядов.

   Таким образом, современный уровень знаний и  развития ортопедической стоматологии позволил нам более глубоко подойти к  клиническому этапу определения  центрального соотношения челюстей как к проектированию и моделированию будущего полного съемного протеза и созданию научно обоснованного АЛГОРИТМА.

 После определения центрального соотношения челюстей,  ложки-базисы с прикусными валиками на гипсовых моделях техник гипсует в окклюдатор. Затем аккуратно, в трех точках приклеивает стекло к окклюзионной поверхности верхнего валика и переносит линию вестибулярного овала. Высота нижнего прикусного валика подрезается на высоту стекла и модели с ложками-базисами сопоставляются  в центральной окклюзии.

Постановка зубов верхней челюсти производится на жесткие ложки - базисы по стеклу в строгом соответствии с полученными врачом параметрами вестибулярного овала, зубной дуги, камперовской горизонтали, величины и формы зубов.

Затем производится постановка зубов на нижней челюсти, моделировка и проверка конструкции протеза.

Проверка конструкции протеза в клинике проводится в установленном порядке с целью выявления ошибок в определении центрального соотношения челюстей, правильности постановки зубов и окклюзионных взаимоотношений с использованием копировальной бумаги, речевых проб с использованием фонем   С, З, Ф, В.

Применение жестких ложек – базисов позволяет не только проводить фонетические пробы, но и выполнить палатографию без специального изготовления пластинки. Сопоставляя полученный отпечаток с нормативной палатограммой, можно внести соответствующие изменения в постановку.

В традиционном методе ложка выполняет только одну функцию на втором клиническом этапе - это получение функционального оттиска.

  Назначение ложки-базиса в нашей методике протезирования состоит в ее универсальности,  т.е. она используется на всех трех последующих клинико – лабораторных этапах: 1.- для определения центрального соотношения челюстей и создания алгоритма будущего протеза, 2.- для постановки зубов, проверки конструкции протезов и получения функционального оттиска на этом клиническом этапе, что является немаловажным моментом при изготовлении   полных съемных протезов, т.к. сразу же производится замена оттискного материала, воска, ложки – базиса на основную базисную пластмассу. При этом достигается абсолютная точность базиса по рельефу протезного ложа, что является необходимым условием для хорошей адгезии.

  Клинико-лабораторная технология изготовления полных съемных протезов на жестких ложках-базисах с использованием ранее известных, но разрозненных данных,  объединенных единой концептуальной идеей позволила получить хороший практический результат и дополнить теоретическую и клиническую базу протезирования  беззубых челюстей.

Литература:

Доненбаева Ш.Ш. Распределение давления оттискного материала на протезном ложе и опыт получения оттисков с беззубых челюстей во времени: Автореф.дис.канд.- Харьков,1972.-.14с.

Нападов М.А., Сапожников А.Л. Протезирование больных с полным отсутствием зубов.- Киев: Здров,я, 1972.- 183 с.

Кульбеков К.К. Особенности протезирования беззубых челюстей.- Алма-Ата: Казахстан, 1976.- 118 с.
            Анохин П.К. Системные механизмы высшей нервной деятельности: Изб. труды.- М, 1979.- с.13-99.

Седунов А.А. Изготовление протезов на беззубые челюсти. Метод. рекомендации.- Алма-Ата, 1981.-15 с.

Заксон М.Л., Пясецкий М.И.,Козлюк В.И. Ортопедическая геронтостоматология.- Киев: Здоров,я, 1986.-117 с.

Темирбаев М.А. Периоды морфо-функционального состояния зубочелюстной системы в норме и при патологии.- Стоматология.-1989, №4.-с.57-59.

Темирбаев М.А. Этиология, патогенез, клиника протезных стоматитов. Дис.докт.мед.наук.- Москва.,1989.- 368 с.

Калинина Н.В., Загорский В.А. Протезирование при полной потере зубов.- Москва, «Медицина», 1990.- 224 с.

Алтынбеков К.Д. Совершенствование методов диагностики и ортопедического лечения резличных дефектов..., Автореф.дис.докт.,Алматы.-43 с.

Marxkors R.,Wolovski A. Unclare Kiefer.- Gesichtsbeschwerden. Hanser, Munchen-Wien, 1996.

Резюме: В статье дается   оригинальный метод проектирования полных съемных протезов в виде алгоритма на этапе определения центрального соотношения челюстей.

Summary: This article about method of project denturework algorithm.