Проф. Темирбаев М.А. (Кафедра  стоматологии МУНО МЗ РК, стоматологический центр Алмагест, Алматы)

Аннотация: В статье рассматривается всеобъемлющая модель оказания стоматологической помощи при патологической стираемости зубов  со снижением прикуса на основе тщательной диагностики и планирования в свете современных достижений науки и практики.

Ключевые слова: стресс, повышенное истирание зубов, окклюзия, эстетика, парафункция, бруксизм, стресс, проектирование, миостатический рефлекс

Ганс Селье – отец теории «стресса», один из выдающихся ученых 20 века, разработавший теорию синдрома общей адаптации, установил, что психологические факторы не менее важны для здоровья человека, чем физиологические.  Работы Г.Селье (1972) показали, каким образом стресс воздействует на эндокринную систему. Его исследования были в основном посвящены железам внутренней секреции, только в общем касаясь вопроса о воздействии стресса на нервно – мышечную систему. Он отметил, что под влиянием стресса неизбежно возникает усиленное сокращение мышц и рекомендовал использовать для борьбы с этим сокращением различные методы расслабления мышц. Г.Селье открыл, что заболевания, вызывающие нарушения физиологических механизмов, могут возникать под влиянием психологических факторов, таких, например, как стресс. Это так называемая соматическая теория, согласно которой все, что испытываем на протяжении нашей жизни, накладывает неизгладимый отпечаток на нашу физическую сущность, т.е. на наше тело. Моше Фельденкрайз претворил эту теорию в действие, разработав метод «телесного переобучения», или метод функциональной интеграции.
Томас Ханна (1988, 2015),основываясь на учении Г.Селье и исследованиях М. Фельденкрайза разработал методы предотвращения процессов нарушения двигательной функции человека и восстановления утраченных функций.
         Касаясь бруксизма или парафукции, можно заметить, что одна из сильнейших и универсальных защитных мышечных систем находится в зубо - челюстной системе (первый уровень телесной "брони" - область рта по Райху). Вильгельм Райх (1936) изучал биофизические аспекты поведения человека и открыл физические основы эмоциональных расстройств человека. Это позволило разработать методики, восстанавливающие биофизическое равновесие  посредством освобождения вегетативной энергии (биоэнергии). На основе многочисленных клинических наблюдений и анализа результатов специальных экспериментов В. Райх сделал вывод, что панцирь или броня характера имеет не только психологическую, но и физическую составляющую. При этом физический характерный панцирь образует хронические мышечные напряжения, представляющие "соматическую" сторону процесса. Райх считал, что мышечный панцирь можно  наблюдать на семи уровнях тела: на уровне глаз, рта, шеи, груди, диафрагмы, живота и таза. Хронические мускульные зажимы на каждом уровне действуют как горизонтальные барьеры на пути свободного течения энергии вверх и вниз по телу, блокируют полное переживание значимых ситуаций и порождают неоконченные эмоциональные переживания. Сомкнутые челюсти удерживают яростные атаки эмоций, пряча и маскируя чувства страха, ужаса, скрывая удовольствие, радость, сочувствие, формируя телесную маску, выражающую силу, уверенность, храбрость и полное самообладание. Однажды возникнув, такое состояние впоследствии приобретает хронический характер, приводя иногда  к полному разрушению зубов, которое в стоматологии называется патологической стираемостью. Райх утверждал, что постепенное и систематическое расслабление мышечного панциря и свободного протекания энергии в теле приводит к замене ригидного невротического контроля на способность произвольно регулировать действия собственных защитных систем.

Наши сенсорно – моторные  (чувствительно – двигательные) системы реагируют на ежедневные стрессы и травмы с помощью специальных мышечных рефлексов. Эти рефлексы вызывают привычное сокращение мышц, являясь бессознательными.
Как пишет В.А. Хватова (2005), парафункции – это стереотипно с той или иной частотой повторяющаяся активность определенных групп мышц вне акта жевания и обычных физиологических функций, которая осуществляется неосознанно и не поддается самоконтролю.
М.Г.Бушан, Х.А.Каламкаров (1980), А.К.Иорданишвили (2007)  парафункцией называют повышенную не адекватную активность, напряжение или даже спазм жевательных и мимических мышц, а также мышц языка. Если во время смыкания зубных рядов в одной или нескольких окклюзиях отдельные зубы или участки их окклюзионной поверхности вступают в контакт раньше, чем другие (преждевременные или блокирующие контакты, суперконтакты), то это создает препятствие для смыкания других зубов, ведет к изменению функции жевательных мышц.      При этом  опорные зубы, ограничивающие дефект подвергаются  вертикальной и вывихивающей  нагрузкам и подвержены травматической окклюзии. Степень выраженности поражений периодонта и пародонта зависит от числа сохранившихся зубов, исходного состояния пародонта,  количества антагонистов и т. д.  Марксхорс  (1978) установил, что человек в сутки в норме совершает в среднем от 850 до 2500 смыканий. Можно представить характер и объем нагрузки на оставшиеся зубы, в особенности при наличии значительных дефектов зубного ряда.
Значительные технологические усовершенствования, появление новых материалов и методов за последние 25 лет, часто не упрощают, а еще больше затрудняют выбор оптимального способа лечения пациентов. Наша профессия постоянно и интенсивно развивается и совершенствуется, но один принцип остается неизменным – успех лечения всегда зависит от точности диагноза и тщательности планирования. В этом плане особую сложность представляет лечение повышенной стираемости зубов, проявления  которой значительно участились не только у взрослых и пожилых пациентов, но стали встречаться довольно часто у лиц молодого возраста. В настоящее время назрела необходимость замены репаративной, (т.е. частично восстановительной)  модели лечения на всеобъемлющую модель оказания стоматологической помощи при повышенном истирании зубов, которое приводит к выраженной патологии твердых тканей зубов и разрушению зубочелюстной системы. Если репаративная модель направлена на частичное устранение имеющихся дефектов жевательного аппарата, не предполагающих долгосрочного результата терапии, то всеобъемлющая модель предполагает тщательную оценку всех  ценных данных диагностики. Такой подход позволяет разработать стратегию лечения для обеспечения долгосрочного и эффективного результата. Безусловно, существует несколько вариантов лечения одного и того же состояния, позволяющих получить предсказуемо оптимальные результаты, однако планирование терапии, а еще можно сказать проектирование, представляет особое мастерство, дающее наилучшее качество лечения.
 Надо отметить, что зачастую повышенное истирание зубов сопряжено с выраженной парафункциональной активностью, что обычно ассоциируется с выраженной окклюзионной нагрузкой и гипертонусом жевательной группы мышц, которое нередко является проявлением всевозможных стрессовых состояний. По данным G.Graber  у половины пациентов бруксизм возникает в результате проблем с окклюзией, около 12 % страдают патологией ВНЧС и у 38%  превалирует психогенная этиология.
         В отечественной литературе довольно много работ посвященных патологическому истиранию зубови методам его лечения (А.Т. Зелинский, 1973, М.Г.Бушан, 1979, А.К. Иорданишвили, 2007, Исабаев Д.К., 2013 и др.). Не вдаваясь в подробности  классификации патологической стираемости, этиологии и патогенеза, можно отметить, что эта патология  сопровождается следующими симптомами: истирание одного или нескольких зубов, истирание горизонтальное,  вертикальное  или смешанное и соответствующее изменение окклюзионной поверхности, абразия, эрозия, зачастую приводящие к    дисфункции ВНЧС. Планирование лечения этой сложной патологии осложняется не только разнообразием имеющихся на сегодня в арсенале  стоматолога материалов и методов, но и необходимостью учитывать человеческий фактор, так как развитие этой патологии зачастую связано с нервно-психическими факторами.
   Истирание окклюзионной поверхности приводит к дестабилизации окклюзии, как в области  передних, так и жевательных зубов. В таких случаях целесообразно стабилизировать окклюзию воссозданием полноценной формы зубов и эффективных направляющих. Еще в 1952 г. Posselt  писал, что резцовая (передняя) направляющая оказывает большое влияние на функциональное состояние зубных рядов, чем суставной путь головки нижней челюсти. При выраженном разрушении зубов необходимо восстановление высоты окклюзии. А.Motsch (1978) приводит 10 признаков гармонической окклюзии, важнейшим из которых для процесса жевания, считает правильное восстановление бугров и формы зубов, при котором будет обеспечена высокая жевательная эффективность при минимальном расходе кинетической энергии мышц.

Физиологические и функционально ориентированные  фиссурно - бугорковые взаимоотношения направляют жевательную силу в направлении оси зубов. Человек и животное обладают кинестетическим чувством на принципах обратной связи (Н.Винер, 2001), с помощью которого регистрируют положение и напряжение своих мускулов. В зубочелюстной системе этим регистрирующим аппаратом является рецепторный аппарат периодонта, рецепторы слизистой, мотонейромышечных веретен.    Каждое изменение в биостатике (форма, позиция, сила) и в биодинамике (движение, скорость) отражается степенью влияния и увеличением нервных и энергетических затрат во всей системе. Клинические наблюдения и данные литературы убедительно указывают на частые расстройства того или иного звена этой системы: бруксизм, дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава, окклюзионные нарушения, заболевания пародонта и т.д. Это разные проявления одной и той же патологии функции зубо - челюстной системы. Кратчайший путь для нормализации функции жевания  - это исправление  и коррекция окклюзионного звена. В течение жизни человека окклюзия подвергается постоянному изменению как при нормальном формировании зубных рядов, эталоном которого является ортогнатический прикус, так и, в  особенности, при различной патологии зубочелюстной системы.

  С     позиции системного подхода  к лечению – окклюзия, это звено зубочелюстной системы, представляющее собой рельеф жевательной поверхности смыкающихся зубных рядов. Нарушения в окклюзионном звене могут возникать вследствие кариеса, стираемости зубных тканей, гипертонуса жевательных мышц, потери естественных зубов. Физиологически корректное воссоздание окклюзии остается по- прежнему одним из кардинальных требований к каждому стоматологу и зубному технику. Как пишет Р. Славичек (2008) «намеренное снижение важности окклюзии в современных научных публикациях неприемлемо, а существующие теории окклюзии и артикуляции требуют серьезного пересмотра» и с этой точкой зрения трудно не согласиться.
                                                                                            Методика лечения.
При взгляде на лицо человека мы подсознательно рассчитываем увидеть гармонию, баланс и симметрию, пропорциональность сочетания разных элементов зубочелюстной системы. Их отсутствие сразу бросается в глаза. Сегодня мы видим бурное развитие и рассвет эстетической стоматологии, чему способствовал наряду с развитием современных материалов и технологий возросший уровень требований к красоте и гармонии человека.. Поэтому, после получения диагностических моделей и рентгенологического исследования, определения центральной окклюзии, необходимо провести тщательное диагностическое моделирование непосредственно в полости рта пациента с целью установления правильного соотношения режущих краев резцов, центральную линию, оптимальную высоту и ширину зубов в соответствии с лицевыми параметрами.
      Нейромышечная система контролирует положение нижней челюсти и траектории ее движения посредством проприоцептивных окончаний в периодонте, мышцах и суставах. Наиболее физиологичные траектории возможного движения программируются рефлекторно с учетом существующих условий. Такое соотношение предполагает оказание минимальной нагрузки на зубы и суставы, а также беспрепятственное выполнение движений нижней челюсти с минимальным усилием со стороны нейромышечной системы. Поэтому чтобы  добиться качественного протезирования патологического истирания зубов, необходимо провести  перестройку миостатического рефлекса, предложенную в свое время И.С. Рубиновым (1970). Она подразумевает подготовку зубочелюстной системы, т.е. изменяет стереотип жевания на основе формирования новых условно-рефлекторных связей на  уровне автоматизма и создает широкий диапазон для восстановления анатомических и функциональных параметров всей зубочелюстной системы, включая ВНЧС, жевательную мускулатуру, зубные ряды. Дж. С. Койс (2015, США) аналогичную подготовку называет депрограммированием существующей окклюзии пациента с использованием аналогичной пластинки для создания условия рационального протезирования.
Цель ортопедического лечения сводится на не простое замещение утраченных зубов, а восстановление анатомической формы зубов и зубных рядов, на нормализацию прежней высоты прикуса, следовательно, они направлены на восстановление гармонии челюстно-лицевой системы, эстетики, прежнего стереотипа  акта жевания. 
    С этой целью  нами используются  различные варианты накусочных пластинок или капп для перестройки  миостатического рефлекса в течение 1 – 2 месяцев в зависимости от типа нервной системы. При лечении пациентов с патологической стираемостью зубов необходима во всех  случаях оценка общей клинической ситуации и эстетический анализ с целью коррекции следующих составляющих: 1. высоты центральной окклюзии, 2.высоты и объема клинических коронок, 3. десневого контура. Планирование эстетического лечения следует начинать с определения оптимального положения режущих краев передних зубов.
    В лаборатории зубной техник  на гипсовой модели  в артикуляторе изготавливает восковую модель окклюзионной поверхности по определенной врачом заданной высоте центрального соотношения, тщательно воссоздавая их в соответствии с передней и боковой направляющими и затем заменяет ее на пластмассу. После этого врач тщательно припасовывает пластинку в полости рта

Для иллюстрации успешного опыта представлен пример лечения пациента П. 53 лет. Д – З: Патологическая стираемость зубов верхней и нижней челюсти в пределах ½ коронки,(генерализованная форма), снижающийся прикус, бруксизм, парафункция, гипертонус жевательных мышц, гиперэстезия, нарушение эстетики, постоянная травма мягких тканей полости рта острыми краями зубов, левосторонний дефект зубного ряда 3 класса по Кеннеди на нижней челюсти.

Традиционно при протезировании  пациентов с бруксизмом и парафункциональной активностью целесообразно изготовление полностью покрывающих зуб металлокерамических коронок, несмотря на то, что для их изготовления требуется иссечение значительного объема твердых тканей зуба. Керамические виниры можно использовать при условии отсутствия у пациента парафункциональной активности жевательной мускулатуры и наличии адекватных окклюзионных взаимоотношений с оптимальными передними и клыковыми направляющими. Одна из задач реставрационной стоматологии заключается в создании гармоничного соотношения между зубами и ВНЧС.

Заключение: Так как патологическое истирание зубов приводит со временем к полному разрушению зубочелюстной системы, грамотное лечение этой патологии с учетов всех факторов его развития является абсолютно обоснованным методом  профилактики и лечения, сохраняющим полноценность жевательной системы на долгие годы.
 Лечащий врач должен знать, что одним из эффективных методов является психологическая подготовка, направленная на  распознавание стрессовых факторов, что в будущем позволит обеспечить высокое качество ортопедического лечения.
Долгосрочный успех протезирования при выраженном истирании зубов зависит от создания оптимальной функциональной окклюзии и артикуляции.

Түжырым: Бұл мақалада ғылым мен тәжірибенің қазіргі заманғы жетістіктерінде  мұқият диагностикалау және жоспарлау негізінде тістемнің төмендеуінен тістердің патологиялық қажалуы кезінде стоматологиялық  көмек көрсетудің көлемді моделі қарастырылған..

Литература:

Posselt U. Studies in the mobility of the human mandible. Acta  Odontol.Scand., 1952;10:10.

Рубинов И.С. Физиологические основы стоматологии.- Л.: Медицина, 1970. – 351с.
Селье Г. На уровне целого организма: Пер. с англ.- М.: Наука, 1972.- 122 с.
Зелинский А.Т. Особенности ортопедического лечения больных при патологической стираемости твердых тканей зубов, осложненной снижением высоты прикуса. Автореферат дисс. канд. мед. наук, Ленинград, 1973, 16 с.
Motsch A. Funktionsorientierte  Einschleiftechnik fur das naturliche  Gebiss.- 2. Aufl. – Munchen, Wien: Hanser, 1978.
Бушан М.Г. Патологическая стираемость зубов и ее осложнения. Кишинев «Штиинца», 1979, 181 с.
Винер Н. Человек управляющий.- СПб.: Питер, 2001. – 288с. – (Серия «Психология - классика»).
Хватова В.А. Клиническая гнатология. – М.: ОАО « Издательство «Медицина», 2005.- 296 с..
Иорданишвили А.К. Клиническая ортопедическая стоматология. Москва.: МЕДпресс-информ, 2007. – 248 с.
Славичек Р. Жевательный орган. Функции и дисфункции. Москва, Санкт-Петербург, Киев, Алматы, Вильнюс. 2008.
Коен М. Междисциплинарное планирование стоматологического лечения. Принципы, цели, практическое применение. Москва, Санкт-Петербург, Киев, Алматы, Вильнюс, 2012.
Исабаев Д.К. Ортопедическое лечение патологической стираемости зубов: учебное пособие. – Алматы, 2013. – 78 с.